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„Obwohl es einen Konsens für die ethische Verpflichtung

gibt, im Umgang mit geschädigten Patienten offensiv über

Behandlungsfehler zu sprechen, haben Ärzte nach wie vor

Probleme damit, dieser Verantwortung gerecht zu werden“.

So lautete der Tenor eines Textes im New England Journal of Medicine im Jahr 2o13, in dem sich Ärzte und Wissenschaftler der University of Washington mit dem Thema Behandlungsfehler und der Kultur des Umganges damit beschäftigt haben.[1] Schwierig werde es vor allem dann, wenn ein Arzt einen Fehler oder eine potenzielle Fehlerquelle feststellt, an dem er selbst nicht beteiligt war, sondern ein Kollege, schrieben die Autoren und stellen folgendes Szenario in einem Video zur Diskussion:

„Sie sind ein junger Neurologe und arbeiten an einem kleinen Krankenhaus. Sie nehmen eine 55-jährige Frau mit Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes auf, die Zuhause einen Schlaganfall erlitten hat. Beim Lesen der Patientenakte bemerken Sie, dass in zwei EKGs Vorhofflimmern (Atriale Fibrillation, AF) ursächlich für die Palpitationen waren, die sie zu ihrem Hausarzt geführt hatten. Dieser ist Internist, weist Ihnen viele Patienten zu, und hat das Herzklopfen auf „wahrscheinlich Mitralklappenprolaps und Angst“ zurückgeführt. Die Patientin hat derzeit einen normalen Sinusrhythmus. Sie zeigen dem Internisten die EKGs und merken an, dass es sich doch um AF handeln könnte. Er widerspricht höflich und sagt, dass der Lärm seines alten EKG-Geräts Sie verwirrt hat. Als Sie zwei Kardiologen um ihre Meinung bitten, sagen beide sofort: AF.“

liborius | flickR

Qualität hat ihren Preis

Ein Fall von vielen. Ein Fall, wie er auch in Deutschland jeden Tag passieren kann. Ein möglicher Behandlungsfehler von insgesamt 7.215 Anträgen, die 2o15 (Vorjahr: 7.751) von den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern bearbeitet worden sind.[2] Übrig blieben 2.132 (Vorjahr: 2.252) offizielle Behandlungsfehler. Die Zahlen sind damit im Vergleich zum Vorjahr leicht gesunken. In dieser wie in jeder anderen Statistik betreffen vermeintliche und tatsächliche Fehler vornehmlich die operativen Disziplinen und Krankenhausärzte, allen voran die Chirurgen und Orthopäden. Die häufigsten Diagnosen, die in dieser Statistik der Bundesärztekammer (BÄK) zu Behandlungsfehlervorwürfen führten, waren Knie- und Hüftgelenkarthrosen sowie Unterschenkel- und Sprunggelenkfrakturen. In 358 Fällen lag ein Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel vor, der jedoch keinen kausalen Gesundheitsschaden zur Folge gehabt haben soll.

Laut Dr. Andreas Crusius, Vorsitzender der Ständigen Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der BÄK, bewegt sich diese Zahl im Promillebereich – gemessen an der Gesamtzahl von rund 19 Millionen Behandlungsfällen (2o14) in den Krankenhäusern und 688 Millionen allein im vertragsärztlichen Bereich. Selbst dann, wenn man die bei den Krankenkassen, Haftpflichtversicherern und Gerichten registrierten Fälle hinzurechnet, sagte Crusius auf der Pressekonferenz der BÄK in Berlin.[2]

Gleichzeitig warnte er davor, Behandlungsfehler per se mit Ärztepfusch gleichzusetzen: „Überall wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – auch in der Medizin. Fehler können komplexe Ursachen haben. Ein Grund ist der stetig wachsende Behandlungsdruck in Kliniken und Praxen. Da nützt es wenig, dass die Politik eine Qualitätsoffensive für das Gesundheitswesen ausgerufen hat. Qualität hat ihren Preis und deshalb brauchen wir auch eine ausreichende Finanzierung der Personalkosten.“

Ein Arzt, dem ein Fehler unterlaufe, sei kein Pfuscher, denn Pfusch beinhalte immer eine gewisse Gleichgültigkeit gegenüber den Auswirkungen des eigenen Handelns. „Wir müssen wegkommen von Pauschalvorwürfen. Wir gehen offen mit unseren Fehlern um und wir lernen daraus.“ Crusius forderte, Ärztinnen und Ärzte bei ihrem Engagement für eine offene Fehlerkultur zu unterstützen.

Man muss nicht jeden Fehler selber machen,
um daraus zu lernen

Wie man sich einem „Null-Fehler-Ideal“ nähern kann, darum bemühen sich Wissenschaftler und die ärztliche Selbstverwaltung seit Jahren. Es wurden Systeme mit dem Ziel implementiert, vorhandene bzw. zu erwartende Risiken zu minimieren und Maßnahmen zu entwickeln, um die Patientensicherheit nachhaltig und spürbar zu verbessern:

  • Das älteste ist die bundesweite Statistikdatenbank Medical Error Reporting System (MERS). Darin werden seit 16 Jahren die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen erfasst und ausgewertet.
  • Im Berichtssystem CIRSmedical Deutschland des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin, Berlin, können alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens anonym Fehler, Beinaheschäden, kritische oder unerwünschte Ereignisse melden; vorwiegend genutzt wird es von Klinikern.
  • Jeder Fehler zählt ist ein Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen, dessen Leitidee lautet: „Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus zu lernen.“ Kritische Ereignisse und Fehler werden analysiert und ausgewertet, um Erkenntnisse über Fehlerarten, -häufigkeiten und deren Ursachen zu gewinnen. Ausgewählte „Fehler der Woche“ bzw. „Fehler des Monats“ werden online zur konstruktiven Diskussion gestellt und anschließend mit Kommentaren von KollegInnen u.a. im Fachmagazin Der Hausarzt veröffentlicht.
  • Unter Mitwirkung der Bundesärztekammer wurde 2008 das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) gegründet, in dem Projekte zur Stärkung der Patientensicherheit und zur Vermeidung von Fehlern in der Medizin gebündelt werden.

Für Rechtsanwalt Johann Neu, Geschäftsführer der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern in Hannover, ist der offensive Umgang mit den Daten zu vermuteten und nachgewiesenen Behandlungsfehlern von großer Wichtigkeit. Neu betonte in einem Gespräch mit der Autorin 2o13: „Auf Basis der Erkenntnisse der mit MERS gewonnenen Daten … hat sich gezeigt, dass bei Ärzten die Fehlerprävention in den Fokus gerückt ist und ausgesprochen aktiv damit umgegangen wird.“

Fehleranalyse ohne Schuldzuweisung

Ein wichtiger Faktor hierbei ist die Fehleranalyse ohne Schuldzuweisung. „Wesentlich ist nicht die Frage, wer Schuld hat, sondern was schuld war“, so Martin Beyer, Arbeitsbereichsleiter Qualitätsförderung und Konzeptentwicklung am Institut für Allgemeinmedizin der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt/Main. Beyer gehört zum Team des Projekts „Jeder Fehler zählt“. Im Gespräch hielt der Diplom-Soziologe es für wichtig, dass eine Fehleranalyse zeigen kann, an welchen Stellen es Schwachpunkte gibt und welche Mechanismen greifen, um Schadensfolgen zu verhindern.

Fehlerberichtssysteme im niedergelassenen Bereich funktionieren anders als im klinischen Bereich. Wenn ein Hausarzt feststellt, dass ein Kollege etwas ändern kann, ruft er direkt an. Eine andere Ebene sind die Fachzirkel für niedergelassene Kollegen und auch mal einem Kliniker, mit dem Ziel, den für viele Gesundheitseinrichtungen herausfordernden Umgang mit Fehlermeldesystemen und einer systemischen Analyse von Zwischenfällen zu thematisieren und konstruktiv zu diskutieren. „Diese Tagungen werden auch genutzt, um Interdisziplinäres zu besprechen. Letztlich aber gibt es in Deutschland keine Plattform für übergreifenden Austausch. Wir bemühen uns, andere Berufsgruppen einzubeziehen, aber es mangelt an vielem – nicht zuletzt an einer Haltung für Fehlerkultur“, so Beyer.

Um in klinischen Organisationen für Fehlerquellen und Risiken zu sensibilisieren, ist vielfach der anonym gemeldete „Fehler des Monats“ integraler Bestandteil des Intranets. In internen Weblogs kann jeder Mitarbeiter die Fehler kommentieren und Hinweise geben.

„Dies sind zweifellos wirksame und wichtige Maßnahmen“, sagte Nau, hielt aber darüber hinaus ein differenziertes Maßnahmenbündel erforderlich, z. B. die Förderung der Kommunikation im Team, regelmäßige Trainings- und Schulungsangebote, Checklisten, Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen zur gemeinsame Analyse von problematischen Pflege- und Behandlungsverläufen unter dem Blickwinkel von vorhandenem Verbesserungspotenzial. Ziel sei die kontinuierliche Verbesserung der Arbeitsweisen und Abläufe in Kliniken und Praxen.

„Im übrigen schreibt das Patientenrechtegesetz in §135a Abs. 2 SGB V vor, dass Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und Krankenhäuser einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln haben, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört“, so Nau. Dies dürfte zur zusätzlichen Sensibilisierung führen.

Transparent aufarbeiten, dokumentieren, kommunizieren

Und was empfehlen die NEJM-Autoren bezogen auf das gewählte Beispiel? Das kollegiale Gespräch mit dem Internisten suchen, die befragten Kardiologen und ggf. den Klinikchef hinzuziehen, gemeinsame Fehlersuche betreiben, das Ganze transparent aufarbeiten, sauber dokumentieren und mit der Patientin sprechen. Sie wollen Behandlungsfehler nicht mit schwerem Einzelversagen assoziiert wissen: „Charakteristisch für Gesundheitsberufe ist, dass viele Menschen in komplexen Systemen zusammenarbeiten, für die hohe Arbeitsbelastungen und schnelle Entscheidungen in Krisensituationen die Regel sind. Diese Konstellationen begünstigen das Entstehen von Fehlern.“

Wer das anerkenne und sich die Mühe mache, Behandlungsfehler zu verstehen und angemessen zu kommunizieren, werde etwas an der traditionellen Haltung des Wegsehens und „Mauerns“ ändern. Nur in gemeinsam getragener Verantwortung ließen sich erfolgreiche Konzepte entwickeln, die die Sicherheit der Patienten verbessern und im Schadensfall ihre Bedürfnisse und die ihrer Familien adäquat berücksichtigen.


Literatur:
1 Gallagher TH et al: N Engl J Med 2o13; 369: 1752-1757
2 Statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen für das Statistikjahr 2015. Pressekonferenz der Bundesärztekammer, Berlin, 16.o3.2o16

Ergänzend Spiegel online, 24. Januar 2o14:
Streit über Behandlungsfehler: Kliniklobby zerpflückt Todesfälle-Report der AOK
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft attackiert die AOK für deren Report über Behandlungsfehler. Die Zahl von 19.000 vermeidbaren Sterbefällen sei maßlos übertrieben, das Verhalten der Kasse ungeheuerlich. Die verteidigt sich mit einer „Faustformel“. mehr…

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